воскресенье, 9 марта 2014 г.

Возвращаясь к теме медицины

Опять хотелось бы затронуть вопрос местной медицины дабы ответить на интересующие многих вопросы и развеять определенные стереотипы...

Забегая вперед, сразу отвечу на вопрос "хорошая медицина в Канаде или плохая" - ни то, ни другое :)

"Истина где-то рядом" (с)


Начнем с того что медицина в Канаде бесплатная. Даже не так - БЕСПЛАТНАЯ. Именно так! В отличие, к примеру, от Штатов здесь всё базовое лечение покрывается за счет государства (также как и во многих странах Европы и Британского Союза). Под базовым подразумеваются походы к врачам, тесты и анализы, лечение в госпитале, определенные лекарства. Конечно же, государство не будет оплачивать каждому аспирин, анальгин или там пластырь какой-нибудь. Но всё что касается экстренных случаев, особенно связанных с вопросами жизни и смерти, покрывается НЕ из наших карманов. В общем, весьма похоже на то что было в нашем далеком советском детстве (ну разве что здесь техника получше, персонал подобрее, и на лапу никому давать не надо :)).

Разговоры о том, что людям приходится летать на историческую родину или в тайланд с целью полечить зубы - это, скорее, из разряда "городских страшилок". Нет, зубы здесь не относятся к базовым (также как очки, массажи, пластическая хирургия и т.п.), и государство не будет брать на себя обязательства по содержанию их в порядке и красоте. Однако, за мой более чем пятилетний опыт мне довелось лишь однажды столкнуться с человеком, который в Тайланде лечил зубки. Да и то, он там был по рабочим делам (и воспользовался возможностью), а также не имел местной страховки со стоматологическим покрытием. Единичный случай за пять лет! Среди более чем двух сотен друзей и знакомых!
В общем, страхи несколько преувеличены :) Если есть страховка, то заморачиваться о зубах или очках нет смысла.

К вопросу о страховке. Большинство компаний всегда предоставляют своим сотрудникам так называемые "бенефиты" - это такие ништяки от компаний, которые, среди прочего, служат цели повышения мотивации персонала. В частности, они включают в себя и медицинскую страховку (т.н. Extended Insurance), на покрытие медицинских затрат, не включенных в обязательное государственное медицинское страхование. К подобным относятся уже упомянутые выше стоматологические сервисы, услуги окулистов, хиропракторы/манулы, акупунктуристы, ортопедические причиндалы, и прочие медицинские и около-медицинские услуги, которые не являются критическими в вопросах здоровья граждан. Список подобных услуг зависит от компаний - как правило, чем больше компания тем больше услуг включено в бенефиты (у нас в компании пакет сопроводительных документов по допмедуслугам составляет толмуд на более чем сотню страниц). Кроме того, многие компании дает возможность своим сотрудникам выбирать различные опции, в зависимости от потребности последних - если нет необходимости, к примеру, в лечении зубов, сотрудник может не брать эту опцию, или наоборот, выбрать максимальную, если планирует заняться стоматологическими делами в наступающем году (страховка обновляется раз в год, и в преддверии нового года ее можно обновить с новыми условиями).

Как это работает на примере нашей компании. Сотрудники имеют возможность выбора четырех опций по каждому из разделов (допуслуги, зубные, окулисты, парамедицинские, ортопедические, и т.п.). На каждый раздел компаней выделяются определенные финансовые средства, которые могут быть как выше так и ниже суммы страховки. К примеру, на семью сотрудника из четырех человек на зубные дела наша компания выделяет 100 баксов в месяц (цифры абстрактные :)). Если мы знаем что в этом году нам предстоит сходить к стоматологу на обычный осмотр, сделать раз-два в году чистку, и поставить несколько пломбочек - мы выбираем базовую зубную страховку. Она стоит, к примеру, 60 баксов в месяц. Оставшиеся 40 идут либо в фонд оплаты труда, либо сотрудник может перевести их на Health Spending Account (об этом чуть позже). Если мы не знаем сколько нам пломб предстоит поставить, но знаем что зубы болят (т.е. сверлить придется, и не мало) - то выбираем следующий уровень. Скажем, он стоит 80 баксов в месяц (двадцатка уходит либо в зп, либо в HSA), и покрывает анлим по пломбам, по паре чисток на брата, и еще всякие рентгены. Однако, если сотрудник знает что он либо кто-то из членов его семьи планирует ставить коронки или что-то в этом роде, он выбирает третий уровень страховки - скажем, он стоит 100 баксов в месяц (и на зарплатный счет сотрудника уже ничего дополнительно не падает). Это включает в себя те же пресловутые походы для осмотра зубов, чистки, анлим по пломбам, коронки и простые зубные операции. Однако, здесь необходимо уточнить, что в разных компаниях есть определенные вариации на тему "кто сколько за банкет платит". В частности, многие компании (и наша в том числе) практикуют договор со страховой на уровне 80/20, т.е. 80% затрат покрывается страховой компанией, а 20% идет из кармана потребителя. Но даже эти 20% порой не хочется платить, из своего то кармана. Более того, иногда страховые компании могут варьировать свои условия - например, покрывают 80% на всякие пломбы, и только 60% на коронки. Вот в этот момент на помощь и приходит выше упомянутый HSA - это специальный счет, не облагаемый налогами, в котором люди могут аккумулировать определенные финансовые средства, впоследствии направляемые на медицинские нужды. В частности, это могут быть средства из выше упомянутых переплат (40 баксов), это могут быть средства из специальных фондов компаний, выделяемых для "улучшение уровня жизни сотрудников" (есть и такие, да), это могут быть несколько отпускных дней сотрудника, выраженных в долларовом эквиваленте (к примеру, вместо 20 дней отпуска берешь 16, а 4 дня дают деньгами на счет HSA - эти суммы не облагаются налогами, в отличие от зп), и другие подходы. В общем, их суть заключается в том чтобы на специальном счете сотрудника набежала пара тыщ, которые впоследствии пойдут на покрытие дополнительных затрат "из кармана работника".

В чем прелесть HSА, так это в его безналоговости. Что это значит? Это значит что все суммы, направляющиеся на подобный счет вообще не облагаются налогами - скажем, я направил туда тыщу баксов, которая могла бы пойти мне на зп. Однако, зп облагается налогом, скажем в 30% - что означает что с тыщи тугриков 300 ушло бы в пользу государства. В случае с подобным аккаунтом эти 300 баксов идут на мои медицинские или около-медицинские затраты. В общем, где-то так...

Теперь в цифрах, реальных. В прошлом году мы положили на HSA порядка 2000 баксов (из которых только 400 были бы моей потенциальной зарплатой, остальное от компании; и это не считая ежемесячнвых обязательных затрат компании на оплату "бенефитов"), т.к. знали что Юле надо ставить две коронки, плюс по мелочам. Это сразу сэкономило мне 600 баксов, которые не ушли на налоги (т.е. если б я не положил тыщу, а взял бы зарплатой то из этой тыщи только 700 пришло бы на руки, и т.д. в линейной прогрессии). Стоимость зубных процедур  обошлась нам примерно в три тыщи баксов, из которых порядка 2400 было покрыто страховой (это осмотры, пломбы, коронки), и 600 из упомянутых выше 2000. Т.е., фактически, мы из своего кармана заплатили что-то порядка 100 долларов, за год! На зубные нужды. Плюс осталось еще 1400 баксов на медсчете, которые потом разошлись по мелочам.

К вопросу о мелочах. Поскольку страховки покрывают множество разных радостей, каждая из которых лишь частично покрывается страховой компанией (80/20, 90/10, и т.п.), то какие-то затраты по любому идут из кармана сотрудника (ну здесь не коммунизм, в конце концов - за радости приходится платить, правда в разумных пределах :)). В частности, ежемесячные массажи, несколько раз в год хиропракторы/мануалы, какие-нибудь специальные стельки для обуви чтоб плоскостопия не случилось :) лекарства по рецептам, вызов скорой, и всё такое - все эти мелочи частично покрываются пользователями.

Если же подвести суммарный итог, лечение всех зубов (точно не помню, то что-то около 7 пломб, полный трехмерный рентген, две коронки), ежемесячные походы к массажисту для каждого из нас, шесть раз в год поход к мануалу для меня, два курса акупунктуристики для меня, полный курс глазного исследования для всех (и специального исследования для Юли), и в добавок четыре набора конактных линз (16 упаковок, каждая на месяц) обошлись что-то в районе 7 тыщ долларов. Страховая покрыла что-то порядка 5 тыщ долларов. Моя компания покрыла порядка 1600 долларов, и что-то около 400 баксов ушло из нашего кармана. За вот это вот всё!!! И это еще далекоооооо не все...

А теперь расскажите мне об ужастиках местной зубной медицины :) И, да, только современной оборудование, и врачи, реально трясущиеся над каждым пациентом.

Вообще, ситуация со страховками неоднозначна. Если посчитать полный выхлоп, что из страховой можно вытрясти, то сумма тыщ под 15 может подскочить. И этим побльзуются не честные на руку дельцы, которые оформляют вам фальшивую справку о том что "ножки болят" (точнее, справка настоящая! и врач настоящий! и справку дает настоящую! но... не очень правдивую :)). Человек, на основании такой справки получает от страховой сумму на покупку "супер-пупер-мега-зачотной штуковины для лечения ног", и потом делится с компанией поставщиком "супер-...-ног", где-то 50%/50% (ну или как договорятся). Тыщ 7-8 можно вытащить из страховой и положить в свой карман, при желании... Интересно выходцы из каких стран играют в эти игры? :) или сами догадаетесь?

Ок, что-то мы чуток отвлеклись... А что же делать сотрудникам, у которых нет страховок от компаний (контракторам, на пример, или частным предпренимателям)?

А все просто - а покупать свою собственную. Небольшой обзор по заданной теме показал что средняя страховка варьируется от 2 до 5 тыщ в год  (к примеру https://www.ab.bluecross.ca/individuals-families/index.html или https://about.telus.com/community/english/careers/why_telus/total_rewards). Это значит, что стоимость зубов и прочих мелочей будет покрыта из средств частника где-то на уровне 1000 баксов. Однако, не стоит забывать что это контракнтик - а это означает, что даже эту 1000 он спишет на мединские издержки, и его реальные прямые затраты составят те же пресловутые несколько сотен в год, о которых даже нет смысла заморачиваться.

Так что не поддавайтесь на истерики провокаторов :) Слетать полечить зубы за океан делают либо то кто уже по делам летит за океан, за чей то счет, и хочет там полечиться; либо люди зазомбированные, и не способные к простой математике денех.

Так, двигаемся дальше. Вызов скорой. Здесь он платный! Причем сумма вызова составляет что-то между 400 и 500 баксов. Правда доставят в такие условиях, что и уходить не захотите :) И, да, опять же - большая часть этих затрат покрывается медицинской страховкой. Так что и здесь сказки часто произносятся страшильщиками :)
В целом, здесь принят простой принцип - вызываешь скорую только когда уже реально ласты клеишь. В случае если двигаться можешь и еще не помираешь - собственная машина, друзья или такси в помощь. Это оооооочень снижает возможность ложных вызовов, особенно от людей, желающих просто поговорить за душу.

Также, уже упоминал, это рецептурные лекарства. Здесь без рецепта подобное лекарство не получишь ВООБЩЕ! (по этой причине народ, приезжающий из эксССР привозят мне по старой памяти Флемаксин). Правда, и рецепт получить особой проблемы нет - пошел в поликлинику, или к собственному семейному врачу - и получил. Рецпет бесплатно. Лекарства на 80% покрываются из страховки.

Вопрос об эффективности местной медицины в целом. Как уже писал в самом начале, медицина здесь ни хорошая и ни плохая! Она ровно такая, сколько в нее вкладывают. А именно, 80% денег идет на поддержание эмердженски служб и госпиталей, и всего лишь 20% на все остальное. Что это означает? Это значит что если ты кажешься или выглядишь помирающим или серьезно больных (на взгляд принимающего врача), то 80% активности свободного персонала будет мгновенно сосредоточено на твоей особе. Тут тебе и хирурги, и анастазеологи, и терапевты, и медсестры, и много других. Все это работает РЕАЛЬНО эффективно. А вот как наступает момент когда пациант уже не критичен (ну болит что-то да... ну ведь уже не помираешь... :)), то тебе только 20% внимания будут уделять, по остаточному принципу.

Тут, с одной стороны вроде понимаешь, что не могут всех лечить отлично и одновременно. Но, с другой, месяцами ждать "долечивания" тоже не очень нравится. Вот они, прелести местной медицины. Тут также неободимо учесть, что медицина в Канаде покрываетя не из федерального бюджета, а из провинциального. Соответственно, чем провинция богаче - тем более повезло жителям, и, соответственно, наоборот. Альберта самая богатая в этом плане (спасибо миллионы лет назад перегнившим деревьям :)), и деньги выделяютя нехилые (вот только что 1 миллиард выдлили, для улучшение госпиталей в Калгари; с недавнего времени бюджет увеличили до 10 миллиардов в год; в прошлом году в городе новый госпиталь отгрохали - http://www.albertahealthservices.ca/facilities/shc/).

Из собственного примера - это моя история с "поломанной ногой", а также недавней историей, в которой оказалась Юля. Где-то недели три назад ее сколбасило - температура под 38 и выше, покраснела вся, покрылась сыпью и начала опухать. Посколько аллергии у нее никода не было, и как она выглядит не знаем точно, то рисковать не стали, и отвезли в гостпиталь. Там особо тож разбираться не стали - сказали условия подозрительные, и сразу отправили в закрытый инфекционный стационар, где ты лежишь как король в огромном помещении, а вокрук тебя люди в одежде космонавтов шастают, и анализы берут.

Когда анализы показали что ничего заразного нет, интерес у врачей сразу пропал :) Так что после обследования она проторчала там три часа (еще до этого минут 20 в приемном покое), из которых часа два с половиной мы обменивались смс-ками и еще полчаса с ней побеседовал доктор и медсестра, рассказывая что фигня какая-то произошла - типа попей тайленол, и все пройдет. Ну ок, забрал ее в три ночи из госпиталя, и домой отсыпаться.

Однако, к утру не сильно симптомы спали. Опять отвез в госпиталь! Не успел до дома доехать (20 минут), как звонок - забирай. Вернулся... Грит, с другим доктором пообщалась - он все объяснил подробно, рассказал, пояснил, и подтвердил то что первый доктор, ночной вкратце кинул пробегая - пей тайленол и риацин, через неделю пройдет (прошло через три дня).

В общем, пример об отношениях - тут зависит от доктора, от времени суток (какой напряг сейчас в госпитале), да и от госпиталя в какой-то мере.

И, да, за все содержание в спец палате, миллон анализов от краснухи, зеленухи, белухи, и прочей скарлатины мы заплатили ровно ноль долларов ноль центов.

Вот еще - перед поездкой в гостпиталь, желательно ознакомиться с текущим временем ожидания. Вся информация по каждому госпиталю - на сайте - http://www.albertahealthservices.ca/4770.asp

Очень удобно!

Далее, про врачей и ожидание. Принцип работы здесь примерно следующий. У каждой семьи есть так называемый Семейный Доктор, который наблюдает за всеми, к которому приходят за собветом или лекарством, и который ведет учет всех встреч, советов, рекомендаций, выписанных препаратов, и т.п. При переезде в другое место жительства или переходу к другому Семейному Доктору вся история переходит к нему (полностью! вся!). Если же нет Семейного Доктора, то все походы в поликлинику (к какому доктору попадешь, называется) также фиксируются в центральной медицинской базе данных. Так что любой последующий врач будет иметь вашу полную историю в деталях, и будет принимать решение с учетом эти особенностей. И, да, все эти походы и рецепты ничего вам не будут стоить, за исключением вашего времени. Что также удобно (а порой и неудобно) - к Семейному Доктору надо записываться заранее. Вариант прийти в клинику и дождаться очереди к нему, в принципе возможен, но лучше подобного избегать. Мы к подобной процедуре пару раз прибегали когда не было возмжности ждать - доктор принял оба раза (как мы потом узнали - за счет своего обеда). Так что проще всего позвонить в клинику, назначить аппойнтмент, и прийти в нужное время - и вуаля! :) Если прижало и ждать не хочется или не можется (но это не эмердженси случай), то надо топать в клинику. и в порядке живой очереди идти к первому доступному врачу. Это такие же врачи, которые работают либо Семейныеми Докторами у кого-то, или они имеют свои собственные медицинские клиники и здесь подрабатывают. Исходы из нашего опыта, в поликлинике ждать приодится от десяти минут до пары часов.
И вот еще что - поликлиники здесь частные. Кто-то на свои деньги сторит или выкупает здание, оборудет его полностью, и нанимает врачаей и медсестер. Вот так. Каждый прием пациента стоит порядка 45 баксов (по крайней мере было пару лет назад; оплачивается государством конечно же), длится в среднем 15 минут. Вот и прикинтьте доход клиники, с 4-6 врачами, за 6-8 часовой рабочий день (врач сам решает). Не знаю долю врачей, но наверное где-то половина или даже больше.

Как уже упомянул, здесь развита система частных клиник (точнее даже так - подавляющее большинство профильных клиник частные; но при этом пациенты ничего не платят, это берет на себя государство). Если случай средней серьзности, Семейный Доктор (если сам не решит ситуацию), может отправить в специальную клинику. Ну, к примеру, разболелось у вас колено или там почка какая-нить. В клинике специальный, профильный врач, проведет ваше полное обследование, со всем необходимым оборудованием и персоналом. Если он в состоянии проблему решить (ну там разобрать колено, и собрать его по новой - но чтоб запчастей не осталость, и даже стало лучше), он это сделает в своей клинике. Если же требуется более серьезное вмешательство  в виде серьезной операции, он делает запрос в госпиталь, и делает операцию уже там, но в более серьзеных условиях - таких как куча анестизиологов-реаматологов, стайки медсестер, группы постоперационного обслуживания и всё такое.
Опять же - все бесплатно. Пациент может выбрать себе дополнительные ништяки, в виде крутой одноместной палаты с блекджеком и... ну не важно, допустим большим телевизором :) И тогда это может стоит каких-то денех. Но и они покрываются из ранее рассмотренной страховки-бенефита.

Минусы подобного подхода - это время! После отправки пациента к специалисту можно прождать недели или даже месяцы, пока он примет. Потом, если требуется серьезная операция, может пройти еще несколько месяцев прежде чем в госпитале найдется время и место. Мне давече один знакомый поляк рассказывал что его проблема с коленом длится давно, и он уже почти три года ожидает операции. Правда, сказал он, проблема не серьзеная - ходить могу, но есть дискомфорт, так что решил заняться. Если б было критично, то либо докторов бы донимал, либо съездил бы в Штаты (у чела три бизнеса, все связаны с нефтянкой, так что проблем с финансами нет).

Так что я б тут выделил классический пример правила Парето. 80% медицинской деятельности направлено на 20% тяжелых больных, для которых в короткие сроки все решается. И оставшиеся 20% сил и времени медперсонала уходит на оставшиеся 80% всех остальных пациентов, которым приходится ждать своего часа. Такие вот минусы государственной медицины. И, да, хотелось бы чтоб врачей было побольше..

Кстати, о врачах. Есть часто слышымое заблуждение на тему того что врачом тут не стать, еслиты эмигрант. Ну, стать конечно же тяжело... но - можно!
У меня пример перед глазами. Наш хороший друг Вика, кстати тоже родом из Ростова и моя ровестница. Училась в медвузе в России (Ростов, Москва). По специальности потом почти не работала. Здесь решила вспомнить старое, и податься во врачи. Два года ежедневных упорных подготовок к сдаче подтверджающих квалификацию тестов, несколько проваленных, а впоследствии сданных, экзаменов, и первый этап завершен, путем получения какого-то там сертификата. Потом несколько месяцев работы ассистентом в двух клиниках (из числа тех что раньше описывал). Сейчас предложили поработать в новом, свежеопостроенном, госпитале. Это означает еще как минимум год тяжелой работы по 40-60 часов в неделю. После этого - резидентура, тоже не меньше года. И только потом - уже финальная цель. А это значит к 43-45 годам человек получает заветную корочку, и начинает работать врачем (аха, и рубить свои 200-300 тыщ в год :)).

Вот вполне реальный пример наших близких друзей. Так что разговоры о том "российские/казахские/белорусские/... врачи никому не нужны" - это миф и стереотип. Главное - "видеть цель, верить в себя, и не замечать препятствий" - и всё получится.

Для чего я это все написал в 5 часов ночи? Да просто надоело слушать глупости и стереотипы, и захотелось немножечко приоткрыть темную завесу местных медицинских особенностей... это пока часть первая, марлезонского балета. Краткая... и вступительная... :)

Есть вопросы - маякуйте. Постараюсь ответить с уровня своего обывательско-пациентского места, а также поспрашаю профессиональных гипокрадоводоведов.

Будет больше времени свободного, продолжим промывать косточке местным системам ;)

9 комментариев:

  1. что-то действительно наболело... если такая вступительная часть... :)
    да, небольшое уточнение медицинаские расходы можно списыватьс налогов (с реднем в размере более 3% годового дохода), но HSA - конечно, лучший вариант

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Да как-то количество вопросов на тему "как же вы там живете, при такой ужасно дорогой медицине" перевалило за критическую массу :) Вот и решил сразу расставить все точки над ё.

      С налогов контрактникам хорошо списывать, которые не озаботились страховкой дополнительной. Но там копейки, упомянутые тобой 3% - если суммы небольшие, это нормально работает; а вот захочешь сделать себе полный рот золотых зубов, так загрустишь :) Так что HSA рулит.

      Удалить
  2. Отличная заметка. Все верно. Мы по страховкам с работ вылечили все зубы, включая несколько коронок за 0$. После родов 2е суток были в отличной индивидуальной палате с двумя спальными местами - тоже 0$! Пока что местной медициной очень довольны.

    ОтветитьУдалить
  3. Спасибо за очень содержательное изложение!

    ОтветитьУдалить
  4. Насчёт уточнения по налогам: Не обязательно тупо пытаться списать 3% по налогам. Есть более изощрённые методы (особенно для self-employed). Например Health and Wealfare Trust позволяет списывать всё до копеечки. Открытие такого траста стоит всего 200 кад. Кому интересно, обращайтесь, помогу (это моя работа). http://arbetov.com/

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Ну здесь надо для начала понять - кому такой подход подойдет, а кто пролетит.

      Удалить